La reciente aprobación e introducción en el mercado de dos presentaciones de vacuna contra la infección por Virus Papiloma Humano (VPH) constituye un avance importante que genera grandes esperanzas y expectativas. Es una vacuna para la prevención de una infección viral de transmisión sexual que tiene estrecha relación causal con el cáncer cérvico-uterino. La gravedad y frecuencia del problema es evidente: más de 1.200 casos nuevos y más de 600 muertes de mujeres al año por este tipo de cáncer en nuestro país. Por lo tanto la posibilidad de prevenir las infecciones por VPH y, de esta manera prevenir el cáncer cérvico-uterino, constituye un desafío y una necesidad de salud pública de primer orden. Se abre así también un nuevo camino en la prevención del cáncer, esta vez por estímulo inmunológico.
La Sociedad Chilena de Infectología constituyó un grupo de trabajo con miembros de otras sociedades científicas, universidades y del Ministerio de Salud con el propósito de estudiar el tema y formular recomendaciones para el uso racional de la vacuna contra VPH. Este grupo revisó el tema y, después de analizar diversas propuestas y puntos de vista científico, epidemiológico y ético, estableció por consenso algunas conclusiones que se han comunicado públicamente este mes (ver archivo adjunto). En primer lugar se destaca la importancia de promover la prevención de la infección por VPH, en particular entre los jóvenes, mediante el desarrollo de una sexualidad segura y responsable que incluya la postergación del inicio de la actividad sexual, la reducción del número de parejas sexuales y el uso adecuado y sistemático del preservativo si ésta ya se ha iniciado. Luego se reconoce la importancia de la detección precoz de lesiones cervicales pre-malignas y malignas mediante los programas de tamizaje con Papanicolau (PAP), los que han demostrado alta eficacia en reducir la mortalidad. Por su parte se concluye que las nuevas vacunas, una bivalente y una tetravalente, son eficaces para prevenir la infección por los VPH de los tipos más frecuentemente asociados al cáncer cérvico-uterino (los tipos 16 y 18 que explican más del 70% de los casos). Como el mayor beneficio se obtiene si la vacuna se administra antes de la exposición al contagio por VPH, esto es, antes del inicio de la actividad sexual, se sugiere la vacunación de las adolescentes a los 12 a 13 años.
El análisis ético de la vacunación contra infecciones por VPH debe considerar en primer lugar el deber de salud pública de prevenir el cáncer, mediante la prevención de esta infección de transmisión sexual. Es un deber ineludible de justicia. Sin embargo, como el costo es muy elevado (alrededor de US$ 200 cada una de las tres dosis), es necesario, para una futura introducción de la vacuna en programas públicos de salud, realizar un análisis costo-beneficio y considerar otras necesidades de prevención y fomento en salud. Lo que de ninguna manera puede postergarse son los actuales programas de pesquisa para el tratamiento precoz de lesiones cervicales en etapas iniciales. Por otra parte, la introducción de la vacuna, sólo para los sectores económicamente altos, constituye una medida de impacto preventivo insuficiente a nivel país y una nueva inequidad desde el punto de vista social.
Un segundo problema ético que ha sido discutido se refiere a la edad óptima para una vacunación masiva. La recomendación de vacunar a las niñas antes de los 13 años genera dudas entre quienes piensan que podría ser muy precoz y que podría constituir un mensaje contrario a las recomendaciones de abstinencia o de postergación de la iniciación sexual. Ante estas dudas, que son respetables y comprensibles, es importante recordar que la edad de inicio sexual depende de numerosos factores sociales y culturales. Es posible pensar que, por el hecho de recibir una vacuna destinada a prevenir esta infección, las adolescentes podrían variar su comportamiento sexual, aunque esto no es del todo evidente.
Una tercera duda que se ha planteado se refiere a la obligatoriedad de la vacunación. La no-obligatoriedad de las vacunaciones infantiles u otras es un antecedente importante, pero esta es una situación diferente porque si las infecciones virales de la infancia no se han adquirido antes, se pueden prevenir mediante vacunaciones posteriores. En el caso de la prevención de infección por VPH, para su mayor eficacia, se exige que la vacunación se realice antes del primer contagio, por lo cual se recomienda su administración antes del inicio de la actividad sexual. Por lo tanto, la no vacunación significa un daño objetivo a la niña si ella adquiere la infección por VPH antes de ser vacunada. Pero aun así, no se justifica una vacunación obligatoria porque no se trata de una emergencia de salud pública.
Una última inquietud se ha planteado en relación a si es necesaria la autorización de los padres para vacunar a sus hijas contra VPH. Mientras la vacunación sea electiva, de alto costo y financiada por cada persona, esta discusión parecería sólo teórica, porque en último término ninguna adolescente será vacunada si su padres no la financian. Sin embargo la autonomía de los adolescentes es, como en la discusión sobre anticoncepción, una interrogante cuya respuesta requiere comprender que los adolescentes tienen responsabilidad y derechos sobre su propio cuerpo, y tienen capacidad para decidir en materias de salud, dependiendo de su grado de madurez. Es lo que hoy conocemos como “doctrina del menor maduro” que exige que los padres y a los profesionales respeten a los adolescentes en su intimidad, acepten sus decisiones si son razonables y no riesgosas, y que estas materias se traten con ellos siempre en condiciones de confidencialidad. No es, por lo tanto, defendible el concepto de que las adolescentes no puedan ser vacunadas sin la autorización de sus padres. En la práctica, mientras no exista vacunación masiva a través de planes nacionales, la solución ante la posible oposición de algunos padres, es entregar información completa del tema tanto a los padres como a las adolescentes, logrando que se acepte la vacunación a la edad recomendada o, si persistiese el rechazo, que ésta se postergue lo menos posible.
Finalmente, este análisis permite concluir que la introducción de la vacuna contra infecciones por VPH plantea, junto a la discusión científica en relación a su eficacia a mediano y largo plazo, importantes aspectos éticos. Lo más relevante es que, en base al principio ético de justicia, es necesaria la prevención de la infección por VPH en toda la población y no sólo en quienes la puedan pagar directamente. El esfuerzo social para evitar la inequidad constituye un desafío ético ineludible. Los otros problemas éticos planteados, como la vacunación en la adolescencia temprana, la no obligatoriedad de la vacunación, o la no exigencia de la autorización de los padres son temas relacionados con el principio de autonomía que siempre es de menor peso que el de justicia.
Referencias
